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pour le don d'organes et de tissus |
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pour le don d'organes et de tissus |
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Formulaire d'inscription
Utilisez ce formulaire pour recevoir un ou des autocollant(s)
pour le don d'organes et de tissus à apposer sur la carte d'assurance
maladie du Québec.
(Le service présenté sur ce
formulaire s'adresse uniquement à notre clientèle québécoise.
Pour les résidents de la France, SVP adressez votre demande à cartedondorganes@wanadoo.fr)
SVP, répondez à toutes les questions.
FORMULAIRE À COMPLÉTER
| Prénom et nom | Adresse de courrier électronique | ||
| Adresse civique | Appartement | ||
| Ville | Code postal | ||
| Code régional et téléphone domicile | Code régional et téléphone bureau | ||
| Nombre de cartes désirées |
Envoyez
un courriel à la Fondation Diane
Hébert
[Index]
Fondation Diane Hébert
132 rue Blainville Est, Ste-Thérèse de Blainville
(Québec), Canada, J7E 1M2
Tél.: (450) 971-1112 - Ligne sans frais
1 877-971-1110